Nämä ovat outoja aikoja, jolloin meidän on ajateltava vakuutusyhtiöitä ja lääkinnällisten laitteiden toimittajia kuin he olisivat lääkäreitämme. Ei, tietysti he eivät ole… Mutta he käyttäytyvät kuten se käyttää vahvan käsivarren taktiikkaa, joka on muotoiltu kielellä, kuten "ensisijainen tuotemerkki", pakottaakseen tietyt tuotteet ja hoidot potilaille lääkärien parhaista neuvoista huolimatta.
Ilmaisuja, kuten "terapeuttisesti vastaavia", haastetaan, huolimatta siitä, että monissa tapauksissa lääkkeiden ja laitteiden vaihtaminen voi vaarantaa terveytemme.
Tämä on ei-lääketieteellisen vaihdon maailma, jossa "maksajat" (sairausvakuutusyhtiöt) soittavat laukauksia huolimatta kuuntelematta välttämättä terveydenhuollon ammattilaisten lääkärin neuvoja.
Se ei ole mitään uutta. Diabetesta sairastavat meistä ovat kohdanneet näitä esteitä vuosien ajan, toisinaan dramaattisemmin sen perusteella, kuinka paljon vakuutuksenantaja tai apteekki-etuuspäällikkö (PBM) päättää kaivaa kantansa. Vaikka me huudamme, "Reseptilääkäri on voimassa!" koska sen pitäisi olla meidän ja lääkemääräyslääkärimme tehtävä, maksajat väittävät kunnioittavansa sitä, mutta yksinkertaisesti valitsevansa tehokkaimman vaihtoehdon.
Uutta on ensiluokkainen, helmikuussa julkaistu tutkimus, joka osoittaa, että tämä ei-lääketieteellisen vaihdon käytäntö voi todella vahingoittaa potilaiden hoitoa ja elämänlaatua. Tämä Alliance for Patient Access (AfPA) -tutkimus osoitti, että 800 henkilöstä (27% diabetesta), joka oli kysytty kansallisessa verkkokyselyssä viime vuoden lopulla, osoitti huolestuttavia suuntauksia:
- 73% ilmoitti, että NMS "häiritsi" suunnitelmia, jotka he olivat tehneet lääkärin kanssa
- 86% oli sitä mieltä, että vakuutuksenantaja "otti hallintaansa" päätöksen, joka "oikeutetusti kuuluu" terveydenhuollon tarjoajalle
- Noin 40% sanoi, että uusi lääke ei ollut yhtä tehokas kuin alkuperäinen
- 60% koki jonkinlaisen komplikaation pakotetun vaihdon seurauksena
- 40% kokeneesta ei-lääketieteellisestä vaihdosta lopetti lääkkeiden ottamisen kokonaan
Joten kyllä, tämä on enemmän kuin haittaa - se heikentää elämänlaatua sekä taloudellisesti.
Tutkimus osoittaa myös, että kaksi kolmasosaa vastaajista sanoi myös, että pakotettu vaihto vaikutti heidän tuottavuuteensa töissä, kun taas yli 40% sanoi, että he eivät voineet hoitaa lapsiaan, puolisoitaan tai muuta perheenjäsentään tarpeen mukaan vaihdon takia.
Kaiken kaikkiaan ei-lääketieteellinen vaihtaminen jättää ihmiset tuntemaan: turhautuneita, hämmentyneitä, avuttomia ja ahdistuneita menettämästä tarvitsemansa lääkkeet tai tarvikkeet lääkäreiden kanssa.
Diabetes-yhteisössä on melko vähän asianajajaa kansallisesti ja nimenomaan, ja olemme iloisia siitä, että asiaa käsitellään valtion lainsäädäntötasolla. Henkilökohtaisesti, koska joku muu kuin lääketieteellinen lääketieteen vaihto on kärsinyt niin monta kertaa vuosien varrella, se on asia, josta välitän paljon ja olen iloinen nähdessäni sen olevan laajemmin käsitelty.
Kokemukseni pakotetuista lääketieteellisistä kytkimistä
Olen kokenut tämän monta kertaa, ja se on asia, josta lääkäripalvelutiimini ja minä olemme aina turhautuneita. Neljä esimerkkiä tulee mieleen viime vuosina:
- CGM-tyyppi: Kerran vuoden alussa uuden vakuutusyhtiön kanssa yritin täyttää Dexcom CGM -anturitilauksen ja yritys kertoi minulle, etteivät ne hyväksyisi tätä CGM: ää, koska sattui käyttämään Medtronic-insuliinipumppua - niin että tuotemerkki "Sopisi paremmin" minulle. (Tulos: Vakuutusvalvojan kanssa vaadittiin vakavaa vaatimusta, jotta voisimme tehdä selväksi, että lääkäri ja minä tiesimme, mikä on parasta, varsinkin kun olisin ollut Dexcomissa vuosia).
- Lantus Tresiballe: Kun uusi perusinsuliini Tresiba tuli Novosta, tutkin paljon tietoja ja potilaan ilmoittamia tuloksia (PRO), jotka osoittivat, että se saattaa olla minulle parempi kuin Sanofin Lantus. Erityisesti siksi, että Tresiba voi kestää 42 tuntia Lantus 24: n sijasta, joten minun ei ehkä tarvitse jakaa koko perusannosta kahdesti päivässä parhaan vaikutuksen saamiseksi. Vakuutukseni työnsi tätä takaisin. Heidän väitteensä: Että Lantus oli "terapeuttisesti vastaava" Tresiballe, koska ne ovat molemmat perusinsuliinit. Joten ennen kuin ne kattavat Tresiban, minun on esitettävä todisteet siitä, että sekä Lantus että sen kilpailija Levemir eivät toimineet minulle 30 päivän käytön jälkeen. (Tulos: Lääkäri ja minä toistimme, että olin ollut Lantusilla kuukausia ja että tämä "vaihehoito" -vaatimus oli jo täytetty - Lantus ei toiminut, kuten korkeampi A1C ja glykeeminen vaihtelu osoittavat, ja jos vakuutuksenantajani kuvaili Lantusta "terapeuttisesti vastaavaksi" kuin Levemir, sitten he eivät voineet kovin hyvin väittää, että minun olisi tuhlattava vielä 30 päivää kokeilemalla tätä insuliinia. Me "voitimme" sen jälkeen, kun olemme lähettäneet vetoomuksen vakuutuksenantajalle.)
- Humalog to Novolog: Melkein sama tilanne kuin yllä, mutta tällä kertaa päätin, että ei ollut taistelun arvoinen yrittää Humalogia. En ole koskaan ennen kokeillut Novologia, ja huolimatta insuliinieroista ja allergioista tehdyistä raporteista, ei ollut mitään takeita siitä, että kokisin ongelmia. (Tulos: Päätin vaihtaa Novolog-kyniin, enkä lopulta nähnyt mitään eroa. Osoittautui tarkastellessani vakuutuksenantajien selitystä etuuksista, huomasin, että kahden tuotemerkin välillä ei tuskin ollut eroa kokonaishinnoissa - vaikka minäkin maksan 40 dollarin eron yhteispalkkioissa!)
- Afrezza-inhalaatioinsuliini: Kun lääkäri ja minä myöhemmin päätimme inhalaatiosinsuliinin olevan paras uusi hoito, jota voin kokeilla, meidän oli jälleen kuultava askelterapiasta, ja mielenkiintoista oli, että aikaisemmasta Humalog- ja Novolog-käytöstäni huolimatta Afrezza ei ollut alun perin hyväksytty. (Tulos: Kirjoitimme kirjeen väittäen, että olemme täyttäneet vaihehoidon vaatimukset ja että Afrezzan oli lääketieteellisesti välttämätöntä estää minun vaikea hypot ja glykeeminen vaihtelu. Kesti kaksi kirjekierrosta, mutta me saimme jälleen voiton. Tässä on valituskirjeeni ).
Lukemattomat diabetesta ja niin monia muita terveysolosuhteita sairastavat ihmiset kokevat tällaisen lyhytnäköisen kustannussäästön joka päivä.
Endokrinologini on kertonut minulle tarinoita muista potilaisista, jotka eivät yksinkertaisesti taistele ja hyväksy mitä tahansa ensisijaista maksajamerkkiä - ja sitten kuukausia myöhemmin paluuvierailulla endo oppii, etteivät he ole käyttäneet uutta määrättyä lääkettä.
Hän on usein miettinyt ääneen: "Miksi vaivautua saamaan lääketieteellistä lupaa ja jopa kirjoittamaan reseptejä, kun heiltä evätään 99% ajasta?"
Väitän myös, että se on rikollista, koska se vastaa lääketieteen harjoittamista ilman lupaa. Näitä päätöksiä tekevillä henkilöillä ei ehkä edes ole M.D. nimensä takana. Toki, kirjelomakkeella on todennäköisesti lääkäri jossain, mutta usein sairaanhoitaja tai jopa vähemmän koulutettu vakuutustyöntekijä hyväksyy tai kieltää vakuutusvaatimukset.
Tietysti olen potilas, joka on tietoinen siitä, että maksajat ovat tässä hinnalla ja että sinun ei tarvitse ottaa "ei" vastausta varten - vaikka vakuutusyhtiöt, apteekkihenkilöstöjohtajat ja kolmannen osapuolen jakelijat yrittäisivät pakottaa muutos. Näin ei tarvitse olla. Potilailla on valtaa ja he voivat taistella takaisin, joskus pienellä ylimääräisellä vaivalla ja toisinaan laajemmilla vetoomuksilla kattavuuteen.
Tiedän myös, että olen yksi onnekkaista, jolla on resursseja taisteluun.
Toivon, että kansalliset ja osavaltiokohtaiset edunvalvonta- ja lobbaustoiminnot voivat liikuttaa neulaa, mutta tällä välin potilas- ja palveluntarjoajan puolella olevat ihmiset jäävät käsittelemään näitä asioita kaivannoissa.
Mielestäni sekä potilaiden että terveydenhuollon ammattilaisten tulisi olla huolestuneita, ja kannustan kaikkia tutustumaan #MyMedsMyChoice- ja #KeepMyRx-sivustoihin saadaksesi lisätietoja ja ryhtymään toimiin. Tällä viikolla on myös webinaari, jonka isännöi AfPA ja Diabetes Policy Collaborative (DPC) -ryhmä. Se pidetään tiistaina 12. maaliskuuta klo 15.00 ET - rekisteröidy napsauttamalla tätä.
Nosta meitä ja tule olemaan osa ratkaisua!
