Medicare valittaa: Kuinka prosessi toimii ja milloin sitä käytetään

• Saat ilmoituksen, kun Medicare tekee päätöksen kattavuudestasi.
• Voit valittaa päätöksestä, jonka Medicare tekee kattavuudestasi tai kattavuuden hinnastasi.
• Valituksenne tulisi selittää, miksi et ole samaa mieltä Medicare-päätöksen kanssa.
• Se auttaa toimittamaan todisteita, jotka tukevat valituksesi tapausta lääkäriltä tai muulta palveluntarjoajalta.

Joskus Medicare kieltää tuotteen, palvelun tai testin kattavuutesi. Sinulla on oikeus olla muodollisesti eri mieltä tästä päätöksestä ja rohkaista Medicarea muuttamaan sitä.

Tätä prosessia kutsutaan Medicare-valitukseksi.

Voit lähettää valituslomakkeen ja selvityksen siitä, miksi olet eri mieltä Medicaren kattavuuspäätöksen kanssa. Medicare tarkistaa valituksesi ja tekee uuden päätöksen.

Tässä artikkelissa puhumme lisää siitä, mikä on Medicare-valitus, milloin voit jättää sen ja miten se tehdään.

Mikä on Medicare-vetoomus?

Medicare-jäsenenä sinulla on tietyt suojatut oikeudet varmistaa tarvitsemasi terveydenhuolto.

Yksi niistä on oikeus ryhtyä toimiin, jos olet eri mieltä Medicare-kattavuuspäätöksestä. Tätä kutsutaan valitukseksi, ja voit käyttää sitä huolenaiheisiin jokaisesta Medicare-osasta, mukaan lukien:

• Medicare Part A, joka on sairaalavakuutus
• Medicare Part B, joka on sairausvakuutus
• Medicare Part C, jota kutsutaan myös Medicare Advantageksi
• Medicare Part D, joka on reseptilääkkeiden kattavuus

Voit käyttää muutoksenhakua muutamassa eri tilanteessa, kuten testin tai palvelun kattavuuden epääminen tai jos sinulta veloitetaan virhe, jonka uskot olevan virheellinen.

Tilanteesta riippumatta sinun on todistettava tapauksesi Medicarelle.

Tämä tarkoittaa, että sinun on kerättävä lääkäriltäsi tai muilta terveydenhuollon tarjoajilta dokumentoituja todisteita, jotka tukevat valituksesi syytä. Lähetät tämän Medicareen yhdessä valituslomakkeen kanssa.

Muutoksenhakuprosessilla on viisi tasoa. Jokainen taso on erilainen arviointiprosessi, jolla on erilainen aikataulu. Sinun on pyydettävä valitusta kullakin tasolla.

Jos valitus on onnistunut ensimmäisellä tasolla tai jos hyväksyt Medicareen perustelut valituksen hylkäämiselle, voit lopettaa siihen. Jos valituksesi kuitenkin hylättiin etkä ole samaa mieltä perustelujen kanssa, voit siirtyä seuraavalle tasolle.

Milloin voisin tehdä valituksen?

Medicare-valituksen voi tehdä kahdella kertaa:

• kun Medicare kieltää tai lopettaa palvelusi tai tuotteesi kattavuuden
• jos sinulta on veloitettu sakko, joka on lisätty kuukausimaksuihisi

Kattavuuden kieltäminen

Voit tehdä valituksen, jos Medicare on tehnyt päätöksen kattavuudestasi, joka on mielestäsi virheellinen. Jos valituksesi hyväksytään, päätös kumotaan tai sitä muutetaan.

Aika, jolloin voit valittaa, sisältää tilanteita, joissa:

• Sinulta evättiin ennakkolupa tuotteelle, palvelulle tai lääkemääräykselle, jonka mielestäsi pitäisi kattaa.
• Sinulta evättiin kattavuus jo saamastasi tuotteesta, palvelusta tai reseptistä, jonka mielestäsi pitäisi kattaa.
• Sinulta veloitettiin korkeampi summa katetusta tuotteesta, palvelusta tai lääkemääräyksestä kuin luulet olevan oikeaa.
• Suunnitelmasi lakkasi maksamasta tuotetta, palvelua tai reseptiä, jonka uskot edelleen olevan tarpeellinen.
• Sinulta veloitettiin myöhäisen ilmoittautumisen sakko, mutta sinulla oli aikaisempi kattavuus.
• Sinulle arvioitiin tuloihin liittyvä kuukausittainen oikaisusumma (IRMAA), joka ei mielestäsi ole oikea.

On olemassa muutamia syitä Medicare voi kieltää kattavuutesi, mukaan lukien:

• Tuotteesi, palvelu tai resepti ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä.
• Et täytä kelpoisuusvaatimuksia tuotteen, palvelun tai reseptin kattamiseksi.
• Medicare ei koskaan kata tuotetta, palvelua tai reseptiä.

Et voi saada kattavuutta edes valituksella, jos Medicare ei koskaan kata sitä.

Jos kuitenkin mielestäsi tuotteesi, palvelusi tai testi on lääketieteellisesti välttämätön tai täytät vaatimukset, voit valittaa siitä. Valitus sisältää syyn, jonka mielestäsi Medicare on tehnyt väärän kattavuuspäätöksen.

Esimerkki 1

Oletetaan, että sait fysioterapiaa ja sait ilmoituksen, jonka mukaan Medicare ei enää kata sitä. Tässä tapauksessa Medicare on saattanut päätellä, että fysioterapiasi ei enää ollut lääketieteellisesti tarpeen.

Jos sinä ja lääkäri uskot tarvitsevasi edelleen fysioterapiaa, voit pyytää lääkäriäsi tarkistamaan lääketieteellisen tarpeen. Toimitat tämän asiakirjan valitusta tehtäessä.

Esimerkki 2

On joitain testejä, seulontoja ja ennaltaehkäisevää hoitoa, jotka Medicare kattaa 100 prosenttia, kun täytät tietyt vaatimukset.

Oletetaan, että sait vuotuisen influenssasi, joka on yleensä täysin peitetty. Sait myöhemmin laskun 20 prosentin B-osuuden vakuusmäärästä. Voit valittaa syytteestä. Sinun on todistettava, että olet täyttänyt rokotteen 100 prosentin kattamisen vaatimukset.

Rangaistukset

Voit myös valittaa päätöksistä, jotka vaikuttavat kuukausipalkkioihisi. Tämä sisältää kaikki myöhäisen ilmoittautumisen seuraamukset, joita sinulta veloitettiin rekisteröityessäsi B- tai D-osaan.

Medicare veloittaa myöhäisen ilmoittautumisen sakon, jos et rekisteröidy B- tai D-osaan, kun olet ensimmäinen hakija tai sinulla on vastaava riittävä kattavuus.

Jos sinulla oli vakuutusta toisesta lähteestä, kuten työnantajan terveydenhoitosuunnitelmasta, mutta sinua veloitettiin silti myöhästymissakosta, voit valittaa asiasta. Näiden rangaistusten välttämiseksi sinun on todistettava, että sinulla oli kattavuus, joka oli verrattavissa Medicare B: n tai D: n osaan.

Palkkiosi voi myös vaikuttaa IRMAA-määrään, joka sinulle arvioitiin osasta B tai D. IRMAA: han lisätään lisämaksut, jotka maksat B- tai D-osan palkkion lisäksi. Ne määritetään tulojesi ja resurssienne perusteella, kuten 2 vuotta sitten annetussa veroilmoituksessa ilmoitetaan.

Voit valittaa IRMAA: sta, jos luulet Medicare ei arvioinut tulojasi tarkasti.

Miten valitus tehdään?

Sinulla on 120 päivää aikaa tehdä valitus Medicare-kieltäytymisestä tai rangaistuksesta.

Medicare ilmoittaa sinulle kirjallisesti, jos vakuutuksesi on evätty tai sinulle on määrätty rangaistus. Saamastasi ilmoituksesta ilmoitetaan valituksen tekemiseen tarvittavista vaiheista.

Joissakin tapauksissa jätät niin kutsutun nopean valituksen. Nopeat valitukset koskevat, kun sinulle ilmoitetaan, että Medicare ei enää kata seuraavia hoitoja:

• sairaalassa
• ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa
• kuntoutuslaitoksessa
• sairaalassa
• kotihoitovirasto

Voit valittaa tästä ilmoituksesta, jos luulet, että sinut vapautetaan liian pian.

Ilmoituksessasi kerrotaan, miten voit ottaa yhteyttä osavaltiosi edunsaajaan ja perhekeskeiseen hoidon laadunparannusjärjestöön (BFCC-QIO). BFCC-QIO ilmoittaa valituslaitokselle ja tarkistaa tapauksesi.

Sairaalan tapauksessa BFCC-QIO: lla on 72 tuntia aikaa tehdä päätöksensä. Sairaala ei voi vapauttaa sinua, kun tapaustasi tarkastaa BFCC-QIO.

Hoitotiloissa tai muissa sairaalahoito-olosuhteissa saat ilmoituksen vähintään 2 päivää ennen kattavuutesi päättymistä. BFCC-QIO: n on tehtävä päätös työpäivän loppuun mennessä, ennen kuin sinut vapautetaan.

Kaikkien muiden valitusten osalta sinun on käytävä läpi tavallinen valitusprosessi, jonka käymme seuraavaksi läpi.

Olet saanut virallisen ilmoituksen

Voit saada muutamia erilaisia ​​ilmoituksia, jotka saatat saada Medicarelta ja jotka vetävät valituksen. Joitakin yleisiä ilmoituksia ovat:

• Ennakkotuensaajan ilmoitus kattamattomuudesta (ABN). ABN ilmoittaa sinulle, että tavara, palvelu tai lääkemääräys eivät kuulu tai eivät enää kuulu.
• Ammattitaitoisen hoitolaitoksen ennakkoedunsaajailmoitus (SNF ABN). SNF ABN kertoo, että Medicare ei enää kata vierailustasi ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa. Saat tämän ilmoituksen aina vähintään 2 päivää ennen kattavuutesi päättymistä.
• Ilmoitus palvelun ennakkomaksun saajasta. Tässä ilmoituksessa kerrotaan, että sinua veloitetaan palvelusta, jonka olet saanut tai tulet vastaanottamaan.
• Ilmoitus Medicare-etujen ulkopuolelle jättämisestä. Tässä ilmoituksessa kerrotaan, että Medicare ei kata palvelua.
• Ilmoitus lääketieteellisen kattavuuden epäämisestä (integroitu kieltoilmoitus). Tässä ilmoituksessa kerrotaan, että Medicare ei kata koko palvelua tai sen osaa. Tätä ilmoitusta käyttävät Medicare Advantage -suunnitelmat.
• Sairaalan antama ilmoitus kattamattomuudesta (HINN). HINN kertoo, että Medicare ei enää kata sairaalasi oleskelua.
• Ilmoitus Medicaren kattamattomuudesta. Tämä kertoo sinulle, että Medicare ei enää kata sairaalahoitoa ammattitaitoisesta hoitolaitoksesta, kuntoutuslaitoksesta, sairaalasta tai kotihoitovirastosta.
• Medicare-yhteenvetoilmoitus. Tämä näyttää kaikki viimeisimmät Medicare-laskusi ja -vaatimuksesi. Se näyttää sinulle, mitä Medicare maksoi ja mitä maksoit kaikista saamistasi palveluista.
• Alkuperäinen IRMAA-määritys. IRMAA-määrityksen avulla voit tietää tulosi tai resurssisi perusteella maksettavan summan B-osan ja D-osan kuukausipalkkion lisäksi.

Muutoksenhaku

Sinun on valitettava 120 päivän kuluessa ilmoituksen vastaanottamisesta kattamattomasta palvelusta. Saamastasi ilmoituksesta ilmoitetaan täytettävä lomake ja osoite, johon haluat lähettää sen.

Yleensä täytät:

• Uudelleenmäärittelypyyntölomake valitettaessa Medicare-osista A tai B tehtyä päätöstä
• Mallin kattavuuden määrityspyyntölomake, kun haet valitusta Medicare Part D: sta tehdystä päätöksestä
• suunnitelmakohtainen lomake, jos haet muutosta Medicare Advantage -tarjoajasi tekemään päätökseen

Riippumatta siitä, minkä lomakkeen täytät, joudut sisällyttämään tiettyjä tietoja vaatimuksestasi, mukaan lukien:

• sinun nimesi
• Medicare-numerosi
• mitä kattamatonta tuotetta tai palvelua valitat
• tietoa miksi uskot palvelun olevan katettava
• kaikki todisteet, jotka sinun on tuettava vaatimuksessasi

Voit myös lähettää Medicare-kirjeellä nämä samat tiedot. Lääkärisi tai muiden terveydenhuollon tarjoajien on voitava auttaa sinua saamaan asiaa tukeva näyttö. Tämä voi sisältää esimerkiksi:

• testitulokset
• diagnooseja
• sertifikaatit

Muista kirjoittaa nimesi ja Medicare-numerosi kaikkiin lähettämiisi tietoihin. Sinun pitäisi saada vastaus 60 päivän kuluessa valituspyynnön lähettämisestä.

Valitusasteet

Medicare-valitusprosessissa on viisi tasoa.

Ensimmäistä tasoa kutsutaan uudelleenmäärittelyksi. Täällä alkuperäinen valituspyyntösi menee. Uudelleenmäärittelyn hoitaa Medicare-hallinnollinen urakoitsija. He tarkistavat kaikki lähettämäsi tiedot ja päättävät kattavatko tuotteesi, palvelusi tai reseptisi.

Voit pysäyttää prosessin tasolla 1 tai jatkaa, jos et edelleenkään ole samaa mieltä Medicaren päätöksen kanssa. Muut tasot ovat:

• Uudelleentarkastelu. Tasolla 2 pätevä riippumaton urakoitsija tarkistaa valituksesi.Sinun on täytettävä uudelleenarviointipyyntö ja liitettävä yksityiskohtainen kuvaus syystä, miksi olet eri mieltä tason 1 päätöksestä. Saat nämä tulokset 60 päivän kuluessa.
• Valituksen tekeminen hallinto-oikeuden tuomarille (ALJ). Tasolla 3 sinulla on mahdollisuus esittää tapauksesi tuomarille. Sinun on täytettävä pyyntölomake, jossa kerrotaan, miksi olet eri mieltä tason 2 päätöksestäsi. Valituksesi nostetaan tasolle 3 vain, jos se saavuttaa asetetun dollarin määrän.
• Office of Medicare -kuulemis- ja muutoksenhakutarkistus. Valituslautakunta tarkistaa ALJ: n päätöksen, joka tehtiin tasolla 3. Voit pyytää tätä täyttämällä lomakkeen ja lähettämällä sen hallitukselle. Jos hallitus ei kuule tapaustasi 90 päivän kuluessa, voit siirtyä tasolle 5.
• Liittovaltion tuomioistuin. Sinun on kiistettävä tietty summa, jotta valituksesi käsitettäisiin liittovaltion tuomioistuimessa. Tämä on viimeinen valitusaste.

Kuinka voin tehdä valituksen?

• Jos valituksesi koskee palvelua, jonka sait Medicare-palveluntarjoajalta, ota yhteyttä BFCC-QIO: han.
• Jos valituksesi koskee Medicare-suunnitelmaasi, käytä Medicare-valituslomaketta.
• Jos tarvitset apua valituksessasi, ota yhteyttä paikalliseen valtion sairausvakuutusapuohjelmaan (SHIP) saadaksesi ilmaista neuvontaa ja apua.

Nouto

• Sinulla on oikeus valittaa päätöksistä, joita Medicare tekee kattavuudestasi.
• Sinun on toimitettava todisteet siitä, että peittämätön esine, palvelu tai testi on katettava tai että rangaistus on virheellinen.
• Voit saada nopean valituksen, jos Medicare lopettaa sairaalassa, ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa tai muussa sairaalassa oleskelusi kattamisen.
• Kuulet päätöksen valituksestasi 60 päivän kuluessa.