- Jos olet eri mieltä Medicare-rangaistuksesta, lisämaksusta tai päätöksestä olla kattamatta hoitoasi, sinulla on oikeus valittaa asiasta.
- Alkuperäisillä Medicare (osat A ja B), Medicare Advantage (osa C) ja Medicare D osa suunnitelmilla on kullakin useita valitusasteita.
- Medicare-ilmoitusten tulisi ilmoittaa sinulle sovellettavista määräajoista ja asiakirjoista.
- Saat apua valituksen tekemiseen lääkäriltäsi, perheenjäseniltäsi, asianajajilta tai asianajajilta.
Medicare-edunsaajana sinulla on tiettyjä oikeuksia. Yksi niistä on oikeus valittaa Medicare-päätöksestä, joka on mielestäsi epäoikeudenmukainen tai vaarantaa terveytesi.
Medicare-muutoksenhakuprosessilla on useita tasoja. Vaikka prosessi voi viedä aikaa, se tarjoaa useita mahdollisuuksia selittää kantasi ja tarjota asiakirjoja vaatimuksesi tueksi.
Tässä artikkelissa käsitellään muutoksenhakuprosessia, valituksen tekemisen vaiheita ja vinkkejä valituksesi voittamiseen.
Milloin minun on tehtävä valitus Medicareen?
Medicare päättää, mitkä palvelut, lääkkeet ja laitteet kuuluvat. Et kuitenkaan aina voi olla samaa mieltä Medicaren päätöksistä.
Jos Medicare kieltäytyy kattamasta hoitoa, lääkkeitä tai laitteita, jotka sinun ja terveydenhuollon tarjoajan mielestä ovat lääketieteellisesti tarpeellisia, voit tehdä valituksen.
Voit myös tehdä valituksen, jos Medicare päättää veloittaa sinulta myöhäisen ilmoittautumisen sakon tai lisämaksun.
Voit saada lomakkeen nimeltä Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN). Tämä lomake tulee yleensä terveydenhuollon tarjoajalta ja kertoo sinulle, että sinä - et Medicare - olet vastuussa palvelun tai laitteiden maksamisesta.
Tällä ilmoituksella voi olla toinen nimi sen tarjoajan tyypistä riippuen.
Joskus Medicare voi ilmoittaa sinulle, että se kieltää palvelun, lääkityksen tai laitteen kattavuuden, kun olet saanut kyseisen palvelun, lääkityksen tai laitteen.
Tässä tapauksessa saat Medicare-yhteenvedon, joka kertoo sinulle, että Medicare ei kattanut saamiasi etuja kokonaan.
Sen lisäksi, että kerrot, että Medicare ei kata tai ei kata palveluitasi, näiden asiakirjojen tulisi selittää Medicare-päätöksen syyt. Sinun tulisi myös saada ohjeet päätöksestä valitettavaksi, jos et ole eri mieltä päätöksestä tai epäilet, että siinä on virhe.
Miltä Medicare-valitusprosessi näyttää?
Jos olet eri mieltä Medicare-päätöksen kanssa, sinulla on useita mahdollisuuksia ratkaista konflikti. Alkuperäisen Medicare-palvelun valitus on viisi tasoa, ja vaatimuksenne voivat kuulla ja tarkistaa useat erilaiset riippumattomat organisaatiot.
Tässä ovat muutoksenhakuprosessin tasot:
- Taso 1. Medicare-hallinnollinen urakoitsija tarkistaa valituksen.
- Taso 2. Pätevä riippumaton urakoitsija tarkistaa valituksen.
- Taso 3. Medicare-kuulemistoimisto ja valitukset tarkastavat valituksesi.
- Taso 4. Medicare-muutoksenhakuneuvosto tarkastaa valituksesi.
- Taso 5. Valituksesi käsittelee liittovaltion käräjäoikeus.
Kuten voit nähdä, jos valituksesi ei onnistu ensimmäistä kertaa, voit jatkaa seuraavalle tasolle. Se voi kuitenkin vaatia kärsivällisyyttä ja sitkeyttä. Hyvä uutinen on, että jos siirryt kolmannelle valitusasteelle, sinulla on paljon paremmat mahdollisuudet menestyä.
Jokaisella päätöksentekotasolla saat ohjeet siitä, miten edetä seuraavaan valitusasteeseen, jos et ole samaa mieltä viimeisimmän päätöksen kanssa. Ohjeet sisältävät tietoja siitä, missä, milloin ja miten siirtyä seuraavalle tasolle.
Mitkä ovat alkuperäisen Medicare-valituksen tekemisen vaiheet?
Kun olet saanut ilmoituksen siitä, että Medicare Part A tai Medicare Part B ei ole maksanut tai ei maksa tarvitsemastasi asiasta, voit aloittaa valitusprosessin.
Seuraavaksi opastamme sinut prosessin jokaisessa vaiheessa.
Vaihe 1
Lähetä kirjallinen pyyntö Medicarelle harkitsemaan päätöstään uudelleen.
Voit tehdä tämän kirjoittamalla kirjeen tai lähettämällä uudelleenmäärittelypyyntölomakkeen alueellasi olevalle Medicare-hallinnolliselle urakoitsijalle. Osoitteen tulisi näkyä Medicare-yhteenvetoilmoituksessa.
Jos lähetät kirjeen, sisällytä pyyntösi seuraavat tiedot:
- nimesi ja osoitteesi
- Medicare-numero (kuten Medicare-kortillasi näkyy)
- kohteet, joista haluat Medicaren maksavan, ja päivämäärä, jolloin sait palvelun tai tuotteen
- edustajan nimi, jos joku auttaa sinua hallitsemaan vaatimustasi
- yksityiskohtainen selvitys siitä, miksi Medicaren tulisi maksaa palvelusta, lääkityksestä tai tuotteesta
Vaihe 2
Sinun pitäisi saada vastaus Medicare-uudelleenmäärittelyilmoituksen kautta 60 päivän kuluessa.
Jos Medicare-urakoitsija kieltäytyy vaatimuksestasi, voit siirtyä seuraavalle tasolle. Uudelleenmäärittelyilmoituksessasi on luettelo tämän valituksen tekemisestä.
Vaihe 3
Voit tehdä kolmannen valituksen alueesi pätevälle itsenäiselle urakoitsijalle. Sinun on tehtävä tämä 180 päivän kuluessa uudelleenmäärittelyilmoituksessa ilmoitetusta päivästä.
Päivitä tarvittaessa potilastiedot ja lähetä uudelleenarviointipyyntösi kirjallisesti. Voit käyttää Medicare-uudelleenarviointipyyntölomaketta tai lähettää kirjeen Medicare-uudelleenmäärittelyilmoituksessa ilmoitettuun osoitteeseen.
Vaihe 4
Sinulla on oltava pätevän riippumattoman urakoitsijan vastaus 60 päivän kuluessa. Jos he eivät ole päättäneet sinun eduksesi, voit pyytää kuulemista hallinto-oikeuden tuomarilta tai asianajajalta Medicare-kuulemis- ja muutoksenhakutoimistossa.
Jos pätevä riippumaton urakoitsija ei palauttanut päätöstä sinulle 60 päivän määräajassa, voit viedä vaatimuksen Medicare-kuulemistoimistoihin.
Tässä tapauksessa sinun pitäisi saada pätevältä riippumattomalta urakoitsijalta ilmoitus, jossa ilmoitetaan, että valituksesi ei ratkaise asetetussa ajassa.
Vaihe 5
Medicare-kuulemis- ja muutoksenhakutoimiston pitäisi antaa päätös 90--180 päivässä. Jos et hyväksy päätöstä, voit hakea tarkistusta Medicare Appeals Councililta.
Sinun on tehtävä pyyntö kirjallisesti tai lähetettävä hallinnollisen tuomarin (ALJ) päätöksen uudelleentarkastelua koskeva pyyntö 60 päivän kuluessa Medicare-kuulemistilaisuuden ja muutoksenhakutoimiston päätöksestä.
Voit tehdä valituksen myös sähköisesti.
Vaihe 6
Jos Medicare Appeals Councilin päätös ei ole sinun eduksesi, voit esittää tapauksesi liittovaltion käräjäoikeuden tuomarille. Rahamäärän, jonka pyydät Medicarelta maksamaan, on oltava asetettu summa, jotta muutoksenhaku tuomioistuimessa jatkuu.
Jos neuvosto ilmoittaa, ettei se voi tehdä päätöstä vaaditussa ajassa, voit viedä asianne liittovaltion tuomioistuimeen.
Jos haluat viedä valituksen seuraavalle tasolle, sinun on haettava kanne liittovaltion tuomioistuimessa 60 päivän kuluessa neuvoston päätöksestä.
Huomaa, että Medicare voi milloin tahansa muutoksenhakuprosessin aikana yrittää päästä sopimukseen kanssasi.
Tässä on pikaopas alkuperäisten Medicare-vaatimusten muutoksenhakuprosessiin:
Mitkä ovat vaiheet valituksen tekemiseksi osista C ja D?
Medicare Part C (Medicare Advantage) ja Medicare Part D ovat yksityisiä vakuutussuunnitelmia. Kun ilmoittaudut näihin suunnitelmiin, sinun pitäisi saada opas, jossa kerrotaan oikeuksistasi ja muutoksenhakuprosessista.
Voit tutustua tähän oppaaseen tai keskustella suunnitelman järjestelmänvalvojan kanssa saadaksesi lisätietoja siitä, miten etenemään tietyn suunnitelman valitusprosessissa.
Tässä on yleiskatsaus siitä, miten muutoksenhakuprosessi etsii Medicare Advantagea ja D-osaa:
Kuinka voin tehdä nopean valituksen?
Jos pidempi valitusprosessi vahingoittaa terveyttäsi, voit pyytää nopeutettua (nopeutettua) muutoksenhakua. Käymme läpi kaksi yleistä skenaariota, kun sinun on ehkä tehtävä nopea valitus.
Jos hoitosi loppuu
Jos olet saanut ilmoituksen siitä, että sairaala, ammattitaitoinen hoitolaitos, kotiterveyslaitos, kuntoutuslaitos tai sairaalahoito lopettaa hoidon, sinulla on oikeus nopeampaan muutoksenhakuprosessiin.
Liittovaltion hallitus vaatii sairaaloita ja muita sairaalahoitolaitoksia ilmoittamaan sinulle, ennen kuin palvelusi päättyvät.
Heti kun saat ilmoituksen siitä, että sinut vapautetaan, ota yhteyttä edunsaajaan ja perhekeskeiseen hoidon laadunparannusjärjestöön (BFCC-QIO). Yhteystiedot ja ohjeet valituksen tekemisestä sisältyvät ilmoitukseen.
Jos sinua hoidetaan sairaalassa, sinun on pyydettävä nopea muutoksenhaku siihen päivään mennessä, jona sinun pitäisi tulla eroon.
Kun pätevälle itsenäiselle urakoitsijalle on ilmoitettu, että haluat valittaa päätöksestä lopettaa hoitosi, se tarkistaa olosuhteet ja tekee päätöksen, yleensä 24 tunnin kuluessa. Jos pätevä riippumaton urakoitsija ei päätä sinun eduksesi, sinua ei veloiteta ylimääräisestä päivästä laitoksessa.
Voit valittaa epäämisestä, mutta sinun on tehtävä valitus viimeistään klo 12.00. päätöksen tekemistä seuraavana päivänä.
Jos hoitosi vähenee
Jos sinua hoidetaan ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa tai kotiterveysvirastossa, laitos voi ilmoittaa sinulle, että Medicare ei maksa osaa hoidostasi, ja he aikovat vähentää palveluitasi.
Jos näin tapahtuu, saat yhden seuraavista:
- ammattitaitoisen hoitolaitoksen etukäteen saajaa koskeva ilmoitus
- koti-terveyttä etenevän edunsaajan ilmoitus
- a Ilmoitus Medicare Noncoverage -palvelusta
Jos sinulla on Medicare Advantage -suunnitelma, sinun on otettava yhteyttä suunnitelmaasi ja noudatettava nopeutetun valituksen tekemistä koskevia ohjeita.
Jos sinulla on alkuperäinen Medicare, sinulla on kolme vaihtoehtoa:
- Kysy kyselylaskua. Siellä jatkat hoidon saamista, kunnes terveydenhuollon tarjoaja laskuttaa Medicareä ja Medicare kieltää kattavuuden. Jos Medicare ei kata hoitoa, voit aloittaa valitusprosessin sitten.
- Maksa jatkuvasta hoidostasi taskusta.
- Lopeta hoito nykyiseltä palveluntarjoajalta ja etsi toinen palveluntarjoaja sinua hoitamaan.
Kotiterveysvirasto voi hylätä pyyntösi laskutusta varten, jos:
- Lääkäri uskoo, että et enää tarvitse hoitoa.
- Heillä ei ole tarpeeksi henkilökuntaa jatkamaan hoitoa.
- Ei ole turvallista, että sinua hoidetaan omassa kodissasi.
Mitkä ovat parhaat vinkit valitukseni voittamiseksi?
Jos uskot, että tarvitsemasi terveydenhuoltopalvelut on evätty epäoikeudenmukaisesti, sinun on käytettävä muutoksenhakuoikeutta. Voit parantaa onnistumismahdollisuuksiasi kokeilemalla seuraavia vinkkejä:
- Lue kieltokirjeet huolellisesti. Jokaisessa kieltokirjeessä tulisi selittää syyt, joiden vuoksi Medicare tai muutoksenhakulautakunta on hylännyt vaatimuksesi. Jos et ymmärrä kirjainta tai syitä, soita numeroon 800-MEDICARE (800-633-4227) ja pyydä selitystä. Kieltokirjeet sisältävät myös ohjeita valituksen tekemisestä.
- Kysy terveydenhuollon tarjoajilta apua valituksesi valmistelussa. Voit pyytää lääkäriäsi tai terveydenhuollon tarjoajaasi selittämään tilasi, olosuhteesi tai tarpeesi kirjeessä, jonka voit lähettää valituksen yhteydessä. Voit myös pyytää terveydenhuollon tarjoajia toimittamaan sinulle kaikki asiakirjat, jotka tukevat vaatimustasi.
- Jos tarvitset apua, harkitse edustajan nimeämistä. Asianajaja, ystävä, lääkäri, asianajaja tai perheenjäsen voi auttaa sinua hoitamaan valituksesi. Jos haluat apua Medicare-valituksesi valmistelussa, sinun on täytettävä edustajan nimityslomake. Jos olet yhteydessä Medicareen kirjallisesti, nimeä edustajasi kirjeessä tai sähköpostissa.
- Tiedä, että voit vuokrata oikeudellisen edustajan. Jos tapauksesi ylittää alkuperäisen muutoksenhaun, voi olla hyvä idea työskennellä asianajajan kanssa, joka ymmärtää Medicaren muutoksenhakuprosessin, jotta etusi ovat asianmukaisesti edustettuina.
- Jos postitat asiakirjoja, lähetä ne varmennetulla postilla. Voit pyytää palautuskuittia, jotta sinulla on kirjaa siitä, milloin Medicare sai valituksesi.
- Älä koskaan lähetä Medicarelle ainoaa kopiota asiakirjasta. Säilytä kopiot kaikista tärkeistä asiakirjoista.
- Pidä kirjaa kaikista vuorovaikutuksista. Jos puhut Medicare-edustajan kanssa, dokumentoi puhelun aikana vastaanotettu päivämäärä, kellonaika ja tiedot.
- Luo kalenteri tai aikajana. Koska muutoksenhakuprosessin jokaisella vaiheella on omat määräajansa, se voi auttaa seuraamaan kutakin niistä kalenterissa. Jos määräaikaa ei noudateta, valituksesi voidaan hylätä tai hylätä. Jos on hyvä syy pidentää määräaikaa, voit hakea hyvän syyn jatkamista.
- Seuraa edistymistäsi. Jos valituksesi on vireillä Medicare-kuulemis- ja muutoksenhakutoimistossa, voit tarkistaa valituksesi tilan täältä.
- Älä anna periksi. Medicare-vetoomukset vievät aikaa ja kärsivällisyyttä. Useimmat ihmiset lopettavat kokeilemisen ensimmäisen kieltämisen jälkeen.
Jos sinulla on kysyttävää tai tarvitset apua Medicare-valituksessa, voit ottaa yhteyttä valtion sairausvakuutusapuohjelmaasi puolueettomia neuvoja varten. Tämä palvelu on ilmainen, ja sen tarjoavat koulutetut paikalliset vapaaehtoiset.
Nouto
Sinulla on oikeuksia ja suojaa Medicareen liittyen. Jos et ole samaa mieltä alkuperäisen Medicaren tekemästä päätöksestä, Medicare Advantage -suunnitelmastasi tai Medicare Part D -reseptilääkeohjelmastasi, voit valittaa siitä.
Medicare-suunnitelmissa on viisi muutoksenhakutasoa, jotka vaihtelevat yksinkertaisesta pyynnöstä uudelleenkäsittelyyn aina liittovaltion oikeusjuttuun asti.
Sinun on noudatettava huolellisesti saamiesi ilmoitusten määräaikoja ja muutoksenhakuohjeita. Jos myöhästyt määräajoista tai et toimita asiakirjoja vaatimuksen varmuuskopioimiseksi, vaatimus voidaan hylätä tai hylätä.
Sinulla on oikeus nimittää edustaja, joka auttaa sinua valitusten tekemisessä ja hallinnassa.Harkitse apua pyytämistä, varsinkin jos terveydentila estää sinua käyttämästä riittävästi aikaa muutoksenhakuprosessiin.
Medicare-valituksen jättäminen voi olla aikaa vievää, ja päätökset voivat joskus kestää kuukausia. Viime kädessä muutoksenhakuprosessi auttaa turvaamaan oikeutesi ja varmistamaan, että saat tarvitsemasi hoidon.
