Diabeteksen hoito hoitokodeissa: huonoja uutisia

Ottaen huomioon, että syyskuu on virallisesti "terveellisen ikääntymisen kuukausi", ajattelemme tietysti sitä, mitä tapahtuu insuliiniriippuvaisille PWD: lle (diabeetikoille) heidän ikääntyessään.

Jos sinä tai joku diabetesta sairastava rakastettusi on menossa hoitokodiin, se on melko huono uutinen: diabeteksen hoito hoitokodeissa muodostaa tavallaan täydellisen myrskyn.

Ensinnäkin väestö ikääntyy, joten vanhoja ihmisiä on nyt enemmän kuin koskaan ennen, ja heidän määränsä kasvaa. Yli 65-vuotiaiden osuus väestöstä on nyt 15%. Toiseksi vanhemmilla ihmisillä on korkea tyypin 2 diabetes; itse asiassa yli neljänneksellä yli 65-vuotiaista amerikkalaisista on diabetes. Ja kolmanneksi, diabeteksen hoidon parannukset ovat lisänneet diabetesta sairastavien ihmisten elinikää, vaikka ne eivät aina ole jättäneet heitä parhaaseen muotoon. Lopputulos?

Räjähdys diabetesta sairastavien hoitokotipotilaiden määrässä. Räjähdys, joka on jättänyt lääkäriyhteyden sekoittumaan, potilaat ja perheet hämmentyneinä ja - joissakin tapauksissa - oikeudenkäyntiavustajina.

Viimeisen laskelman mukaan CDC sanoo, että Yhdysvalloissa on 15600 hoitokodia, joissa asuu 1,4 miljoonaa pitkäaikaishoidon (LTC) asukasta. Arviot vaihtelevat, mutta joukko tutkimuksia arvioi, että 25-34 prosentilla tästä väestöstä on diabetes, ja asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että prosenttiosuus kasvaa edelleen tulevina vuosikymmeninä.

Se on kallis väestö. Vuonna 2012, viimeisimpänä vuonna, josta tietoja on saatavilla, pitkäaikaishoitolaitoksissa olleet PWD: t keräsivät 19,6 miljardin dollarin lääketieteellisen välilehden, mikä on yli 12% koko diabeteksen kansalliset lääketieteelliset kustannukset. Kustannukset ovat niin suuret, että jotkut palvelut ovat alkaneet veloittaa lisämaksua diabeteksen hoidosta.

Kaikella käytetyllä rahalla voit odottaa hyviä tuloksia, eikö niin? No ... eräässä tutkimuksessa, jossa tehtiin kaavio 14 hoitokodista, ei löytynyt yhtä potilasta, joka saisi American Diabetes Association (ADA) -perushoidon.

Ohjeet ja lääkkeiden suositukset

Ja mikä tuo standardi on? Se on ollut liikkuva kohde, mutta viime helmikuussa - ensimmäistä kertaa - ADA antoi yksityiskohtaisen kannanoton pitkäaikaishoidossa (LTC) olevien vanhusten potilaiden diabeteksen hoidosta, samoin kuin Japanin diabetesyhdistyksen sekakomitea ja Japanin geriatriayhdistys. Aikaisemmat kliiniset ohjeet tulivat American Medical Directors Associationin kliinisen käytännön ohjeista, kansainvälisen gerontologian ja geriatrian liiton ja ikääntyneiden eurooppalaisen diabeteksen työryhmän yhdistetystä työstä.

Eri ohjeet synkronoituvat melko hyvin, mutta ottamalla ADA: n kohokohdat:

• Glykeemiset tavoitteet on mukautettava
• Yksinkertaistetut hoito-ohjelmat ovat edullisia
• "Diabeteksen ruokavalio" on "vanhentunut", tehoton, ja se tulisi hylätä
• Liukuvan mittakaavan insuliinin käyttöä on vältettävä

ADA ei ole yksin tässä viimeisessä osassa. Itse asiassa liukuva-asteen insuliinin käyttö lisättiin American Geriatrics Society (AGS) -olutkriteereihin potentiaalisesti sopimattomalle lääkitykselle vanhemmilla aikuisilla (joo, se on asia). Silti ADA jatkaa ajattelua voimakkaasti perusinsuliinista. Muiden diabeteksen lääkkeiden osalta ADA on kutsunut Glyburidea pahimpaksi sulfonyyliureoista vanhusten väestön hypo-riskin kannalta; TZD-taudit on vältettävä pelkästään vasta-aiheiden ja vasta-aiheiden määrän vuoksi väestössä; ja DPP4: t olivat paheksuttavia heikomman tehokkuuden takia - mikä tarkoittaa, että ne eivät todellakaan toimi niin hyvin - ja ne ovat kalliita käynnistettäessä.

Entä vanha, mutta hyvä, Metformin? Vanhan hoidon standardi oli lopettaa 80-vuotiaiden tapaamisen käyttö, mutta viimeaikaisissa tutkimuksissa monet lääkärit ajattelevat sitä uudelleen.

Mutta odota hetki, mitkä ovat glukoosikohteet? Kuten käy ilmi, paholainen on siellä yksityiskohdissa.

Hypo Reaper

ADA ei vetänyt lyöntejä ohjauksessaan sanoen: "Hypoglykemian riski on tärkein tekijä glykeemisten tavoitteiden määrittämisessä tämän väestön katastrofaalisten seurausten vuoksi."

No, ACCORD-tutkimus osoitti meille, että liian sokea verensokerin kesyttäminen voi tappaa vanhukset suoraan. Mutta se on vain jäävuoren kärki hoitokodissa. Tässä on pelottava ja vähän tunnettu tosiasia: Putoamiset ovat johtava tapaus kuolemansyistä vanhusten keskuudessa, ja tietysti hypo on hyvä resepti vanhusten kaatumiseen.

Ja siellä on enemmän.

Iäkkäät potilaat ovat waaaaaay todennäköisemmin huonot hypot kuin meistä nuoremmista. Miksi? Kutsutaan sitä normaalin ikääntymisprosessin biologisiksi jälkijäristyksiksi. Ensinnäkin useimmilla vanhimmilla - PWD: llä tai ei - on jonkin verran munuaisten vajaatoimintaa. Tämä häiritsee sulfonyyliureoiden ja insuliinin metaboliaa, pidentää niiden glukoosipitoisuutta alentavaa vaikutusta ja lisää siten hypo-riskiä. Vanhimmilla on myös hidastunut hormonaalinen säätely ja vastasäätö, mikä heikentää kehon normaalia vastetta matalalle. Lisäksi, erityisesti hoitokodissa, vanhimmat kärsivät vaihtelevasta ruokahalusta ja ruoan saannista, hidastuneesta suoliston imeytymisestä ja polyfarmatian arvaamattomista vaikutuksista (hieno sana useiden lääkkeiden samanaikaisesta käytöstä, jotka ovat todennäköisesti vuorovaikutuksessa negatiivisilla tavoilla).

Itse asiassa ADA: n ohjeissa todetaan, että vakavien hypo-oireiden "vahvimmat ennustajat" ovat iäkäs, äskettäinen sairaalahoito ja polyfarmaseuttisuus - mikä on melkein tyypillisen hoitokodin asukkaan profiili.

Hieman pois aiheesta, mutta huomionarvoista, että hypot esiintyvät eri tavoin vanhuksilla. Sen sijaan, että sydämemme jytisivät, hikiset, vapisevat matalat, me nuoremmat PWD: t (ja useimmat sairaanhoitajat) olemme tottuneet, vanhusten hypoglykemiat läsnä neuroglykopeenisella tavalla sekaannuksella, deliriumilla ja huimauksella, jolla on vain vähän tai ei lainkaan fyysisiä merkkejä, kunnes pyörryt.

Jätetäänkö vain korkeat?

OK, joten jos alamäet ovat niin vaarallisia, miksi ei vain jätä hoitokodin asukkaille korkeaa BG: tä? No, se saattaa olla houkuttelevaa, mutta myös tällä kurssilla on ongelmia. Krooniset korkeudet johtavat kuivumiseen, funky-elektrolyytteihin, virtsankarkailuun ja muuhun.

Joten ADA on keskitie ja vaatii alhaisen tason välttämistä hinnalla millä hyvänsä välttäen samalla "vakavaa" hyperglykemiaa. A1C: n osalta ADA vaatii alle 8,5%, mutta toteaa, että LTC-potilaan "monet olosuhteet" voivat häiritä A1C-testiä. Monissa tapauksissa he vain sanovat melkein: "unohda poikkeava A1C" ja vaativat ennen ateriaa olevan 200 asteen glukoosin hyväksymistä. Elämän lopussa oleville potilaille ADA: n mukaan A1C: llä ei ole "roolia" ja lisäksi sitä, että glykeemisestä kontrollista ei ole mitään hyötyä, paitsi "oireenmukaisen hyperglykemian välttäminen".

Joten puhutaan enemmän elämän lopusta.

Elinikä ja oikeusjutut

Korkea verensokeri tappaa. Se ei ole mikään salaisuus. Mutta se on hidas prosessi. Se vie aikaa, ainakin puoli tusinaa vuotta. Joten kuinka kauan pitkäaikaishoitolaitoksen tyypillinen asukas on jäljellä? Järkyttävän vähän. Asukkaat elävät keskimäärin vain viisi kuukautta LTC-laitoksessa ennen kuolemaansa.

Onko paha hoito tappaa heidät?

Lakimiehet haluavat sinun uskovan siihen.

Internet on täynnä ns. Hoitokodin tietosivustoja, kuten virallisen näköinen hoitokodin väärinkäyttöopas (Paul & Perkinsin asianajotoimistolta), jossa luetellaan muutama ontuva tilasto diabeteksesta ja vanhuksista ja sanotaan sitten: "Vääränlainen hoitokoti diabeettinen hoito voi aiheuttaa rakkaalle ennenaikaisen kuoleman tai vältettävissä olevan kärsimyksen. Jos henkilö uskoo, että hänen rakkaansa saattaa olla vahingoittunut hoitokodin henkilökunnan huolimattomuudesta, heillä voi olla hyvä palvelu ottaa yhteyttä pätevään asianajajaan oikeudenkäynnin tekemisestä. "

Joten onko paljon oikeusjuttuja hoitokodin väärinkäytöstä diabeteksen hoidossa? No, paljon jätetään, todennäköisesti seurauksena perheiden tietämättömyydestä hoitokodin sijoittamisen jälkeen tyypillisesti lyhyistä elinikistä, mutta jopa huonosti hoidettu diabetes ei todennäköisesti tappaa ketään niin nopeasti, etenkin tyypin 2 areenalla. Silti kuinka monta tapausta voitetaan tuomioistuimessa? Ei monet, mutta tuomaristo löysi hoitokodin huolimattomana tyypin 2 kuolemasta Texasissa juuri tänä vuonna. Hän kuoli kuukauden kuluttua saapumisestaan. On huomattava, että henkilökunta ei käsitellyt tartunnan saanutta varpaata, ennen kuin se muuttui mustaksi ja sillä oli epämiellyttävä haju (mikä johti suuriin amputaatioihin ja lopulta hänen kuolemaansa). Heidän puolustuksensa oli, että hän oli vakavasti sairas saapuessaan monenlaisiin olosuhteisiin, jotka vaativat puuttumista asiaan, mutta he hävisivät.

Kuinka monta tapausta ratkaistaan ​​tuomioistuimen ulkopuolella, ei tiedetä.

Ongelmaparaati

Mutta henkilöstön törkeä huolimattomuus joissakin tapauksissa syrjään, olkaamme rehellisiä tässä: Jos olet hoitokodissa, et ole parhaassa kunnossa, nyt oletko? Suurimmalla osalla hoitokodin diabetesta sairastavilla potilailla on joukko muita terveysongelmia, useimmilla on jonkin verran fyysistä vajaatoimintaa ja monilla on myös kognitiivisia ongelmia. Ja kaiken tämän lisäksi, ikään kuin se ei olisi tarpeeksi, ei ole yllättävää, masennus on rutto hoitokodissa asuvien keskuudessa.

Joten potilaat ovat erittäin monimutkaisia ​​lääketieteellisesti, ja monien itsehoitokyky on rajallinen. Samaan aikaan hoitokodin lääkärit ottavat harvoin tosiasiallisesti vastaan ​​potilaita, ja linjahenkilöstö on ylityöllistettyä, alikoulutettua ja alipalkkaista. Ja useimmat tilat kärsivät suuresta henkilöstövaihdosta. Kaikki tämä rasittaa hoidon jatkuvuutta, puhumattakaan laadusta, ja asettaa kyseenalaiseksi, kuinka hyvin jopa parhaita ohjeita voidaan käyttää.

Mutta kun otetaan huomioon lyhyt elinikä, onko diabeteksen hoidolla elämän loppuosissa edes väliä?

Mukavuuden priorisointi

Ottaen huomioon kaikki haasteet ADA vaatii yksinkertaista keskittymistä: elämänlaatu jäljellä. Yksinkertaisesti tekemällä kaikki tarvittavat, jotta elämä olisi mahdollisimman helppoa ja mukavaa sen kestäessä. ADA: n mukaan hoitokodien hoitohenkilökunnan tulisi pyrkiä parantamaan hoitoa ja samalla varmistamaan matalampi hypo-riski. Toisin sanoen, yritä kävellä tiukalla köydellä glukoosikontrollin keskellä. Tai lainaamalla Charles Creceliusta, MD, Phd, CMD, FACP, kun on kyse verensokerin hallinnasta vanhusten potilailla hoitokodeissa, "Älä ole laiska, mutta älä ole hullu."